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2020-2021 Crocker BOOST After-School Registration Application

Please complete the form below. Required fields marked with an asterisk *

Por favor complete el siguiente formulario. Campos obligatorios marcados con un asterisco *

Student Information/Información del estudiante

Address/Dirección

State/Estado
Answer Required
Do you need transportation to/from the school site?/¿Necesita transporte hacia / desde el sitio de la escuela?*
Answer Required
Current Grade/Grado actual**
Answer Required

Parent/Adult Information   Información para padres / adultos

Does your child receive special education services? ¿Recibe su hijo servicios de educación especial?*
Answer Required
Does your child have an IEP? ¿Tiene su hijo un IEP?*
Answer Required
Does your child have limited English Proficiency? ¿Su hijo tiene un dominio limitado del inglés?*
Answer Required
Does your child have special needs? ¿Su hijo tiene necesidades especiales?**
Answer Required

Parental Consent to Disclosure



My Child has my consent to participate in the NOCP BOOST After School/Summer Enrichment Initiative.  I give my consent for the designated agent(s) of this program to contact the appropriate parties at my child’s school, Walter L. Cohen College Prep,

to share information as it relates to his/her progress reports, test scores (i.e. LEAP, program pre and posttest), report cards, attendance and discipline.

 

Consentimiento de los padres para la divulgación

Mi niño tiene mi consentimiento para participar en la Iniciativa de enriquecimiento después de la escuela / verano de NOCP BOOST. Doy mi consentimiento para que los agentes designados de este programa se comuniquen con las partes apropiadas en la escuela de mi hijo, Walter L. Cohen College Prep, para compartir información relacionada con sus informes de progreso, puntajes de exámenes (es decir, LEAP, pruebas previas y posteriores del programa), boletas de calificaciones, asistencia y disciplina.

 

Do you agree with the parental consent to disclosure statement above? ¿Está de acuerdo con el consentimiento de los padres para la declaración de divulgación anterior?**
Answer Required

PARENT/GUARDIAN INFORMED CONSENT

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PADRE / TUTOR

 

(Read carefully, check each one, sign, and date)/(Lea atentamente, marque cada uno, firme y feche)

Educational Assessments: Collect relevant information in order to make legal and instructional decisions about services.*
Evaluaciones educativas: recopilar información relevante para tomar decisiones legales e instructivas sobre los servicios.
Answer Required
Emergency Medical Care: Contact and secure emergency medical care including 911 transportation to the nearest hospital. *
Atención médica de emergencia: Comuníquese y obtenga atención médica de emergencia, incluido el transporte del 911 al hospital más cercano.
Answer Required
Medication Administration: I understand that if my child needs medication during the school day that I am required to provide that medication; and complete the Medication Administration Packet which includes specific administration instructions from his/her treating physician.*
Administración de medicamentos: entiendo que si mi hijo necesita medicamentos durante el día escolar, se me exige que proporcione ese medicamento; y complete el Paquete de administración de medicamentos que incluye instrucciones de administración específicas de su médico tratante.
Answer Required
Release of Information: I understand that an individual’s personal information is confidential and cannot be released to persons not directly involve with the delivery of services to my child and family, without the written consent of the individual, his/her parent or guardian, or legal representative; except as required by law. Herein I give consent to release information, as necessary and appropriate to coordinate and obtain services to meet my child’s health, educational, and developmental needs to school systems, educational diagnosticians, medical and mental health care providers, emergency personnel, social service providers, etc*
Divulgación de información: entiendo que la información personal de una persona es confidencial y no se puede divulgar a personas que no estén directamente involucradas en la prestación de servicios a mi hijo y a mi familia sin el consentimiento por escrito de la persona, su padre o tutor. o representante legal; Excepto lo requerido por la ley. Aquí doy mi consentimiento para divulgar información, según sea necesario y apropiado para coordinar y obtener servicios para satisfacer las necesidades de salud, educación y desarrollo de mi hijo en sistemas escolares, especialistas en diagnóstico educativo, proveedores de atención médica y de salud mental, personal de emergencia, proveedores de servicios sociales, etc.
Answer Required
Field Trips: Provided that I have received the following information about the trip in advance: date, destination, time of departure, and time of return*
Viajes de campo: siempre que haya recibido la siguiente información sobre el viaje por adelantado: fecha, destino, hora de salida y hora de regreso
Answer Required
Photography / Video Recording: Take and used whole or in part for publication of educational material or advertising purpose; at the Agency’s discretion. I understand that photography/video recording shall become the exclusive property of the Agency, and I waive all rights to inspect and/or approve the lawful use of photograph/video.*
Fotografía / grabación de video: Tomar y usar todo o en parte para la publicación de material educativo o con fines publicitarios; a discreción de la Agencia. Entiendo que la fotografía / grabación de video se convertirá en propiedad exclusiva de la Agencia, y renuncio a todos los derechos para inspeccionar y / o aprobar el uso legal de fotografía / video.
Answer Required
Sand / Water play: I understand those activities such as sand and water play, including sandbox, water balloons, water painting, and other activities involving the use of sand and water; and may result in children getting sand in their hair, wet, etc. I understand that such activities will be supervised, as with all activities; and that my child will not be exposed to conditions or activities that impose any known danger.*
Juegos de arena / agua: entiendo aquellas actividades tales como juegos de arena y agua, incluyendo la caja de arena, los globos de agua, pintar con agua y otras actividades que involucran el uso de arena y agua; y puede resultar en que los niños se mojen el cabello, se mojen, etc. Entiendo que tales actividades serán supervisadas, como en todas las actividades; y que mi hijo no estará expuesto a condiciones o actividades que impongan algún peligro conocido.
Answer Required
Participation: I will actively participate in program activities, parental meetings and workshops, and shall volunteer my time to support program activities
Participación: participaré activamente en las actividades del programa, reuniones de padres y talleres, y ofreceré mi tiempo como voluntario para apoyar las actividades del programa
Answer Required

Release of Child: I understand that my child is encouraged to attend BOOST program at least one hour before being released.  My child may be released to the following:

 

Liberación del niño: entiendo que se alienta a mi hijo a asistir al programa BOOST al menos una hora antes de ser liberado. Mi hijo puede ser liberado a lo siguiente:

ACKNOWLEDGEMENT

 I certify that I am the parent, legal guardian, or representative of the person listed above; and I have the legal authority to sign this document.  I understand that my permission to release information expires on August 1, 2019

RECONOCIMIENTO

 

Certifico que soy el padre, tutor legal o representante de la persona mencionada anteriormente; y tengo la autoridad legal para firmar este documento. Entiendo que mi permiso para divulgar información expira en 1 de agosto de 2019.

 

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